解决看病难，这招就够了？

乡镇卫生院留不住两种人：病人和医生。

75岁的邱杰住在广东阳江市沙扒镇，膝关节疼的毛病已经几十年，疼痛发作时像有密密的针在扎，严重时甚至下不了床。实在疼得受不了，他就到乡镇卫生院针灸，但只能轻微缓解。过去，对镇上的居民来说，“稍微重一点的感冒也要去县医院看。如果是肿瘤这种涉及开刀的病，直接跑到省里的大三甲，但大医院连挂号很难”。

这是中国基层医疗的一个缩影。长期维持这样的局面，就不可能实现“小病不出村，大病不出县”，卫生院也陷入恶性循环。“招不来人，也留不住人。有些医生连简单的清创都无法完成。”沙扒镇卫生院院长卢先整对《中国新闻周刊》回忆。

2024年12月召开的中央经济工作会议，首次提出实施医疗卫生强基工程。今年全国两会期间，国家卫生健康委主任雷海潮解释，要进一步推动紧密型县域医共体建设。

对多数人而言，县域医共体还不是一个熟悉的名词，但它的改革目标是让群众在家门口“看得上病、看得好病”。实现这一点，要让县里的医院带着乡镇卫生院、村卫生站“抱团发展”，推动医疗资源下沉和分级诊疗。

2019年起，国家卫生健康委在全国启动紧密型县域医共体建设试点。2023年后，医共体改革进入快车道。各地纷纷组建了医共体，并强调对县镇村三级医疗资源整合，但实际效果仍有差异。

“改革之所以很难，就是因为涉及基层利益关系的重大调整。”原卫生部卫生发展研究中心主任、安徽省原卫生厅厅长于德志对《中国新闻周刊》说。县域医共体是对整个基层医疗卫生服务体系的重构，它的效果究竟如何？

资源应“向下倾斜”

沙扒镇位于广东阳江市阳西县，是粤西南的临海小镇，气候温和，自然环境优越，有不少“候鸟”老人来此过冬，但年轻人却爱往外跑。

2020年第七次全国人口普查数据显示，阳西县常住人口43.41万人，与十年前比减少了1.85万。同时，这里60岁及以上人口占17.21％，其中80岁及以上高龄老年人超过五分之一。

在中国，像阳西县这样的地方很多。但当越来越多留在村镇的老人想求医问药时，在家门口却找不到合适的医生。

阳西的改变发生在2017年。当年11月，阳西县开始进行医共体改革，将3家县级医院（县人民医院、县中医医院、妇女儿童医院）、8家乡镇卫生院和138个村卫生站整体“打包”，成立阳西总医院。县人民医院为牵头单位，其他医院为成员单位，相当于总院下的分院。“我们是‘身怀六甲’，因为3家县级医院都是二甲医院。”阳西总医院党委书记关登海对《中国新闻周刊》说。

上图：阳西县推行全民健康网格化管理，分区域对居民进行严密的健康监测与慢病管理。下图：沙扒镇卫生院内，将管理的老年人健康档案单独存放。目前档案已全面电子化。

关登海介绍，医共体改革前，3家县级医院之间竞争激烈，遇到车祸事故，甚至会各自派救护车去“抢”病人。县人民医院想要建妇科肿瘤中心，县中医院也要跟着建。“但阳西县常住人口只有约43万，不需要建这么多肿瘤中心，完全是重复建设。”

基层医疗卫生服务体系的症结，就是资源短缺和浪费并存。王程明是清华大学健康中国研究院县域医共体医防融合课题组组长。2018年，他去甘肃某地调研时了解到，当地中医院为了发展，把县人民医院的骨科团队“一锅端了过来”，因为骨科在基层是收益最多的科室之一。

纵向上，县级医院持续从“下面”虹吸病人，加剧了乡镇卫生院的萎缩。于德志指出，过去几十年来，中国的医疗资源一直是“向上走”，出现中心化趋势，城市大医院的数量和规模不断扩张，县级医院也在无序扩张，但从卫生经济学角度，最经济、有效的卫生服务体系，资源应“向下倾斜”，要建立健康“守门人”制度。

“向上”带来的后果，是不同层级医疗机构职能的错位。陕西省山阳县卫生健康局原副局长、基层医改专家徐毓才对《中国新闻周刊》说，一边是三级大医院越位严重，过度承担不应由其负责的常见病和小手术；另一边是基层医疗机构缺位，县级医院难以对县域内常见病及时、有效地诊疗，乡镇卫生院水平更差，医疗卫生服务能力与需求严重脱节。

事实上，早在2009年这一轮新医改开始，国家就明确提出要“强基层”。但广东省基层卫生协会会长王家骥注意到，此后，城乡医疗资源分布不均还在加剧。国家卫生健康委数据显示，全国住院人次中，基层医疗卫生机构占比从2009年的29.2％降到了2023年的15.1％。“仍然呈倒三角形。我们的医疗卫生体系应逐步变为正三角，基层占比是大头，大医院是小头。”他说。

于德志指出，要想真正提升基层医疗服务能力，让医疗资源下沉，县镇村三级医疗机构间必须紧密地抱团，做到利益、责任、发展、服务和管理的一体化，不能仅组成松散的合作关系。

“最关键的是利益共享。”王程明说，“在一个锅里吃饭，成为一家人。”

收权与放权

2018年，沙扒镇卫生院多了一个名字：阳西总医院沙扒分院。这一年，分院迎来了第一批下沉专家。总医院要求，县医院要安排中级及以上职称的专家下沉到卫生院，每次下沉时间不少于半年，每个卫生院至少有三人常驻。“这是总院评估后认为性价比最高、对县医院负担最小的下沉模式。”关登海说。

阳西总医院沙扒镇分院，设有家庭医生综合门诊部。本版摄影/本刊记者 霍思伊

对下沉人员的选择，乡镇卫生院可以提出需求，总院也会根据卫生院所在地区的人口特征和常见疾病谱确定人选。下沉专家不仅要给基层带教、查房，参与学科建设，有些还会成为医院的管理者。

各地医共体建设中，直接派驻管理人员是加速成为“一家人”的有效手段。2018年，阳西总医院人民医院胸外科主任刘以举来到程村镇卫生院担任副院长。他发现，这里的住院部早上不查房，手术在简陋的换药室做，多数医生只懂一些外科的基础理论，操作上一片空白。挂职半年，他手把手地带教、规范查房和手术流程。“我很清楚，来这里的主要任务就是人才培养。”

对病人而言，医疗资源下沉后最直观的好处是：在家门口就可以救命。一次，一个阑尾炎病人在镇卫生院开刀，切阑尾时发现肠子也有问题，但卫生院只能做腰麻，缺乏全麻设备。刘以举立刻向总院汇报，很快，一位麻醉师带着全麻设备来了。

不过，随着下沉工作全面铺开，县级医院人手也出现短缺，这在各地的医共体建设中相当普遍。东部某市卫生健康局基层科一位负责人对《中国新闻周刊》说，今年省里进一步强化了对人员下沉的考核，要求每个乡镇卫生院都有常驻专家，下沉至少半年，但对部分管辖区域内乡镇较多的县而言，同时抽调大量骨干会影响自身运转，“虽然报上来各县都说是落实了，但我们自己心里清楚，实际效果可能要打一个问号”。

在阳西，距离县中心最远的乡镇，车程只有40分钟。如果将目光转向中西部，在秦岭南麓的大山深处，陕西省商洛市山阳县东西跨度88.5公里，南北长60.7公里，35.9万常住人口分布在16个乡镇，镇与镇之间的距离很远。这样的地区要想进行医疗资源整合，难度比东部沿海地区要大得多。

山阳县卫生健康局局长龚忠涛对《中国新闻周刊》介绍，山阳县政府让县人民医院和县中医医院两家各自牵头，分包所有乡镇卫生院。与单一牵头医院的模式不同，两个牵头医院之间形成了良性竞争，表现好的医院会获得更多乡镇的资源分配。政府通过这种激励机制推动它们更积极地下沉。

从结果看，激励是有效的。山阳县从2023年开始深入推进医共体建设，对比2022年和2024年的数据，县域内基层医疗卫生机构诊疗人次占比从54.93％提升到65.53％。“强基层，关键要强镇村两级。”龚忠涛说。

山阳模式引入了类似市场性的手段，而非单纯依靠行政力量强推。“有些试点地区存在政府指挥不动的问题。县级医院只是把医共体建设当成政治任务，担心下面卫生院强了，自己的病人跑了，在下沉上动力不足。”龚忠涛说。

如何才能让县医院真正“沉下去”？关登海认为，这需要将医共体内所有单位的法人代表统一，全部归为总医院院长一人，这是成为“一家人”的关键。

他解释，法人代表拥有充分的资源调配权，可统筹规划整个医共体的战略发展；当局部利益与整体利益、近期利益与长远利益发生矛盾时，法人代表能一锤定音。“不统一法人代表，人财物就没办法真的上收到总医院，总院对成员单位没有约束的权力，医共体建设只会是空中楼阁。”

阳西医共体建设已经八年，在县级层面实现了法人代表统一，但乡镇还没有完全打通。阳西县副县长卢伟青最近去调研，发现仍有大约一半卫生院院长反对统一，“特别是一些真正想做事情的院长比较反对”。

山阳则采取了另一种模式，在建设医共体时没有统一法人代表。龚忠涛说，在山阳这样医疗资源严重碎片化的地区，如果将管理权力全部集中到一个人手中，卫生院院长的权力被剥夺，可能导致基层的活力不足。

这正是基层医改的复杂性所在：一方面，收权才能整合资源，防止各自为政；另一方面，还要放权，给成员单位足够的空间，不能“管死”。收权与放权之间的平衡，则是最难的。

一位持续参与医共体建设的政策研究者对《中国新闻周刊》说，在山东、江苏的部分地区，卫生院原本就有很强的活力，“有些卫生院年收入就有上亿元，相当于一个二级医院，它们的法人代表很难统一”。因此，各地要因地制宜，统一不是目的，只是手段。

搅活基层的“一池春水”

村医赖昭诚很喜欢村口那棵200多岁的大榕树。广东夏季燥热，村里的老人常在树下纳凉，如盖的树冠将暑气都隔绝在外。赖昭诚在树下给老人们体检抽血，讲解高血压、糖尿病如何管理。这是他日常工作的一部分。

基层医疗卫生服务的县、乡镇、村三级网络中，村医是“网底”，也是守护群众健康的第一道防线。多位专家指出，成立医共体总医院，只是把框架搭好，要想真正提升基层的服务能力，关键在于如何激发医务人员的内生动力。这意味着必须同步配套薪酬制度改革，这是一个重要的杠杆。

上图：渡头村卫生站内的中医理疗室。下图：阳西县实行全面健康网格化管理，渡头村将重点人群分病种进行长期管理。 本版摄影/本刊记者 霍思伊

在阳西，村卫生站被纳入乡镇卫生院统一管理，卫生站的法人代表由卫生院院长担任。村医不再像过去一样自负盈亏，工资由卫生院统一发放，享受同等社保待遇。“相当于卫生院的编外聘用人员。”关登海解释。

不同于县医院整合乡镇卫生院时遇到的挑战，卫生院在整合村卫生站时，相对顺利，多数村医都想从个体户变成更稳定的“单位职工”。整合之后，村医收入在基本工资和医疗收入之外，多了岗位绩效工资，多劳多得、优绩优酬。这是医共体薪酬制度改革的核心逻辑：靠绩效来搅活基层的“一池春水”。

以前，沙扒镇渡头村卫生站负责人赖昭诚的月均收入为3000元上下，主要靠公卫补贴和给村民看点感冒、腰痛等小病。现在，他的月收入涨到4000多元，加上广东省财政给村医每年发放的2.5万元补助，年收入达到7万多元。

乡镇卫生院职工的收入也有增长。卢先整介绍，沙扒分院在职员工共79人，编制人员占75.9％，这部分人的月均收入，从医共体建设前的5000元涨到了1.3万元，编外人员的月均收入也从2500元提升到4200元左右。

这一增长并不容易。2011年，为杜绝基层医生乱开药、乱收费的现象，中央出台政策将基层医疗卫生机构统一归入公益一类事业单位，实行“收支两条线”，这意味着人员经费靠财政全额拨款，与业务收入脱钩。

如今，医共体实行薪酬绩效改革，实际上突破了这一规则。“实行财政全额保障是基层卫生院越来越弱的一个重要原因，因为保障太到位了，但考核和追责等配套机制没有跟上，干多干少都一样，很多人就躺平了。”王程明认为，许多人将基层医疗水平退化的原因归咎于财政投入不足，但实际上，即使投入很多资金，问题依然存在，核心症结就是基层的医疗队伍没有被激活。

阳西总医院内的医共体建设展示图，目标是实现“大病不出现”。摄影/本刊记者 霍思伊

他发现，一些地区由于政府财力不足，补贴无法到位，反而倒逼部分基层卫生院自力更生练出了“肌肉”。“相较于行政化手段，市场化手段在医疗资源配置效率和满足患者需求方面可能具有独特优势。”

近年来，国家层面也看到了公益一类管理体制对医务人员的束缚。2016年的全国卫生与健康大会提出“两个允许”，即“允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励”。

2017年1月，人力资源社会保障部等多部门联合印发了《关于开展公立医院薪酬制度改革试点工作的指导意见》。当年2月，广东省出台相关政策，允许基层医疗卫生机构实行“公益一类财政供给+公益二类绩效管理”，在保持公益一类性质不变的前提下，允许基层医院用医疗收入发绩效。这成为阳西县薪酬制度改革的重要政策依据。

多位专家指出，通过绩效改革给基层医疗机构“松绑”，是医共体建设的前提。前述政策研究者分析，“两个允许”的执行难点，在于突破了事业单位原本的管理界限，“既有财政保障，又能拿奖金”的口子一旦放开，会造成管理混乱。但在医共体模式下，绩效的发放基于严格考核，且考核方案的制定也有政府参与，便于监管。“这就让‘两个允许’有了一种现实的可操作路径。”

如今，“公益一类财政供给+公益二类绩效管理”已成为多地医共体改革时的政策“标配”。不过，以某乡镇卫生院编内人员为例，每月由县财政保底的收入就有1.1万元。“有些人觉得这些钱也可以活得很舒服，为什么还要去努力拿绩效？”多位专家指出，随着医共体建设逐渐向基层渗透，这是当前面临的一个核心难点。

为进一步撬动基层医务人员的积极性，阳西总医院专门拿出250万—500万投向新成立的25个专病中心，每个专病团队由县镇村三级医生构成，不再区分编内编外，只要专病管理得好，就可以获得额外的奖励绩效。“250万不是平分，是让各中心共同抢这块蛋糕，互相竞争。”关登海说。

改革的另一个难点是，县级医院都是公益二类事业单位，即差额拨款单位，而乡镇卫生院虽然实行了“两个允许”，但一类性质不变，属于全额拨款单位。二者整合时会带来一系列结构性矛盾，最典型的问题，是编制难以上下流通。

为解决基层人才困境，各地普遍推行了“县管乡用”、医共体“统管统招统用”等政策，但前述市卫生健康局基层科负责人对《中国新闻周刊》坦言，真正能柔性流动的还是少数，因为按照事业单位人员的管理规定，只有同类性质单位间可以流动，除非是通过组织部门任命干部的方式。“各部门都有自己的规定，只靠卫健部门解决不了这个问题。”

于德志指出，县域医共体建设，是对传统医疗卫生服务模式的改革，也是对医疗卫生管理能力与方式的改革，对于健康服务提供者、接受者以及管理者而言，都是重大考验。

“老大出马就不难”

“老大难，老大难，老大出马就不难。”几乎所有受访的医共体改革者，都反复强调这一点。

新疆石河子市一家团场医院门口，曾经杂草丛生。蒋雅红是石河子市总医院的医共体办公室主任，她对《中国新闻周刊》介绍，石河子市由新疆生产建设兵团管理，实行师市合一管理体制，团场医院相当于内地的乡镇卫生院。过去，一些团场医院躺平现象严重，环境也疏于管理。

2019年下半年，石河子启动医共体改革，以市人民医院为牵头医院，整合辖区内18家团场医院和3家市区基层医院。到2024年底，21家成员单位中，只有两家医院的院长没有被撤换，整个基层医疗机构的管理班子“大洗牌”。新的团场医院院长到来后，医院面貌焕然一新。

蒋雅红指出，石河子市医共体改革的核心，就是政府给总医院充分授权，尤其是干部的人事任免权。过去，对团场医院院长这样级别的干部，调动和任免由组织部门负责，周期长。改革后，组织部门放权，总院有统一的人事调度权，将合适的人放到与之更匹配的岗位上去。“后来我们慢慢意识到，医共体改革不只是改医院，更重要的是政府层面的改革。”

多数医共体总医院背后，都有一个绕不开的身影：医共体领导小组。县委书记担任组长，成员包括组织、人社、财政、卫健和医保等部门负责人。这意味着，医共体改革从一开始就是“一把手”工程。

上图：2019年4月1日，山西晋中市左权县，麻田镇中心卫生院的医生为麻田村村民进行复诊。

下图：2024年10月9日，浙江湖州市德清县乾元镇中心卫生院，镇医康养中心护士长（左）陪同老人进行CT检查。图/新华

“县委书记挂帅，改革才能推得动。”龚忠涛指出，县域医共体建设是一项系统工程，涉及体制机制改革和多方利益调整，必须建立县委统筹、政府主导、多部门参与的协调联动机制，形成合力，才能充分调动各方积极性。

山阳县在领导小组之下，还成立了医共体管理委员会（以下简称“医管委”）办公室，由龚忠涛担任办公室主任，同时兼任医共体党委书记。“主要起到承上启下的作用，对上，负责统筹协调各个部门；对下，负责医共体的总体规划和重大事项。”

这是很多改革地区的做法。通过这种机制，卫健部门得以对医共体进行有效监管，确保改革不会走偏。“如果卫生健康局不发挥调节作用，让县医院去主导改革，它很可能会想办法先让自己做大。”龚忠涛说。

某种程度上，卫生健康局的权力在医共体改革后得到了强化。前述政策研究者说，过去，中国的县域医疗卫生服务体系是碎片化的，县卫生健康局只能管理乡镇卫生院和村卫生室，无法管到县级医院。医共体建设后，县乡村三级医疗机构的业务都由卫生健康局通过医共体整体管理，“相当于把两条线搓成了一根绳”。

改革后，卫健部门的关键监管对象变成了医共体总医院院长。总院院长由县委、县政府直接任免，薪酬由本级财政拨款，与医共体脱钩，实行目标年薪制。“总院长的薪酬一定要与医共体划清界限，如果这些钱从医共体内拿，就变成了裁判员兼运动员。”关登海说。

关登海2022年—2024年期间担任阳西总医院总院长，他的年薪为40万元，根据对医共体的考核结果，还有上下20％的浮动区间。考核指标由卫健部门主导制定，全部完成后，总院长才能获得年薪。

对总院长的考核主要有几个维度，如县域医疗能力、医保效能，以及与“强基层”有关的几个指标，如县域内基层医疗卫生机构住院率、床位使用率等。“强基层指标占了30％多。”关登海说。

王家骥建议，对总院院长的考核，应进一步加大对基层下沉及发展的权重。他注意到，有些地区的考核流于形式。“只是整合了少数几个乡镇卫生院，忽视了基层医疗卫生服务能力的全面提升。但这些医共体的总院长仍拿着足额年薪。”

这也侧面反映出相关地区的医共体领导小组和医管委没有发挥足够作用。“领导小组是否真的帮助医共体解决了问题？谁去监督落实？不能只是把任务和责任丢给总医院。”王家骥说。

医共体内部，绩效考核指标同样是重要的引导机制，但在不同层级医疗机构之间有所区别。关登海认为，县医院的考核应以治疗为主，乡镇卫生院的治疗与预防各占一半，到了村卫生站，考核要转向预防为主，向健康管理倾斜。

赖昭诚一天的工作从早上8点开始。他有一个习惯，去卫生站坐诊之前，要先走一遍村子，去几个人家坐坐。医疗只占他绩效考核的40％，他的主要任务是“保健康”，包括对重点人群的随访，慢病管理，建立居民健康档案等。他的手机里有十几个与健康管理有关的微信群，这些工作加起来，可以让他获得1200元的绩效收入。

2023年11月30日，青海海东市，化隆回族自治县人民医院医生（中）指导医共体成员单位医生阅片。图/新华

把医保结余用于“保健康”

“如果说医共体是一辆通向健康的汽车，医保基金就是它的油和引擎。”福建省医药卫生体制改革研究会副会长、三明市人大常委会原主任詹积富对《中国新闻周刊》说。医改先锋三明市2017年开始县域医共体改革时，同步启动了医保支付方式改革，以县域为单位，实行医保基金“总额预付、结余留用”。

詹积富解释说，市一级每年度把按县域内人头征缴上来的医保基金，留下一定比例的风险金后，整体打包给县总医院，这就叫“总额预付”，相当于“包干到县”。此外，医保基金结余后，医共体可以自己留用，这成为绩效工资的重要来源。

在龚忠涛看来，医保结余留用，是推动医共体真正成为利益共同体的关键。过去，医院和医保基金之间的关系是“先服务后报销”，医保机构根据医院的实际服务项目及数量支付费用，现在则是医院“花自己的钱办自己的事”“省下来的才是赚到的”。

因此，为了获得更多结余，医院一定希望群众少生病、不生大病，减少疾病总量和医疗支出。龚忠涛说，这种机制下，首先可以避免“小病大治”，减少过度医疗；其次，能推动分级诊疗落实，因为越到基层，消耗的医保资金越低；最后，是推动基层医疗卫生服务体系从“以治病为中心”向“以健康为中心”转变，实现医防融合。

相反，如果在医共体建设时没有同步进行医保改革，各医疗机构的收入仍与病人多少挂钩，医院之间就无法避免陷入互相“争抢病人”，很难彻底“抱团”。

在阳西县，医保“打包”之后的明显变化是，资金的使用效能得到大幅提高。年度医保资金扭亏为盈，从2018年的亏损4000万元到2023年的结余4000万元。“一正一负就是8000万元。”关登海说。

除了用于绩效分配，阳西总医院还专门从医保结余中提取100万—200万元用于免费发药，100万元用作健康科普，专病管理的钱也来源于此。关登海解释，“保健康”一定是要烧钱的，但目前基本没有针对预防的收费项目，只能靠医保结余和公卫资金去兜底。

在他看来，医共体的改革逻辑并不复杂，主要围绕三点：资源整合、资源共享、资源前置。把医保结余用于“保健康”，就是一种资源前置。“没有医保包干，资源前置就是一句空话。”

但现实中，不少医共体改革地区尚未实行医保总额预付，有的地区甚至在实行一段时间后又收回了这项政策。“（收回）是在2024年，理由是要推行DRG/DIP（按病组和病种付费）改革。”西部某县卫生健康局局长对《中国新闻周刊》说。詹积富认为，DRG/DIP是我国医改必须经历的一个阶段，然而，它本质上还是“以治病为中心”。

多位受访改革者指出，医保支付方式改革，是当下医共体建设面临的最大痛点。

前述卫生健康局基层科负责人说，医保是市级统筹，县一级的医共体改革难以推动市级医保部门“动作”。东部某省卫生健康委的一位工作人员对《中国新闻周刊》表示，省医保局担心医保“包干到县”后，市医院的医保资金保障难以到位，对资金安全的监管也是个难题。

江苏大学医疗保险与公共政策研究中心主任周绿林对《中国新闻周刊》解释，医保实行总额预付后，对医保资金的监管和处罚难度都会变大。因为过去医保部门对的是一个个单体医院，体量相对较小，现在是更加庞大的医共体，监管能发挥的作用就不如以往。

专家指出，很多地方虽然实行了医保“包干到县”，但“打包”的方式比较混乱。由于结余数据只有医保部门掌握，存在信息不对称，部分地区的卫生健康局怀疑医保只进行了局部“打包”，并没有把全部结余都交给医共体。

前述政策研究者建议，医共体作为县域内最大的医疗服务提供方，需要参与到区域的医保预算管理中去，“要清楚医保资金筹集了多少、支出多少、结余有多少，医保部门也要把这些底牌亮出来，而不是把它当作和医共体博弈的筹码”。他透露，国家医保局正在制定关于紧密型县域医共体的医保预算管理办法，预计年内会出台具体方案。

（文中邱杰为化名）

发于2025.4.28总第1185期《中国新闻周刊》杂志

杂志标题：如何让患者回到“家门口”看病？

记者：霍思伊（huosiyi@chinanews.com.cn）

编辑：杜玮